Умная стоматология в Москве
8 клиник в Москве
Написать руководству
Звоните с 9:00 до 21:00
+7 499 110-11-73
+7 (495) 241-45-26
+7 (495) 308-05-80
+7 (495) 480-76-94
+7 (495) 266-87-81
+7 (495) 308-07-79
+7 (495) 186-01-49
Закрыть
Меню
Услуги

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Автор статьи
Главный врач, Стоматолог-имплантолог, стоматолог-ортопед Корякин Артём Сергеевич

Перфорация дна гайморовой пазухи (ороантральный свищ, сообщение или соустье) – это травмирование границы между верхнечелюстным синусом и челюстной костью. Осложнение ятрогенного характера, часто возникает при удалении (экстракции) верхних моляров (особенно 6 зуба) и премоляров, расположенных в области дна гайморового синуса.

Какие перфорации бывают? Почему и в каких случаях образуются? Какими симптомами сопровождаются? Какие возможны осложнения? Как лечить? Рассказываем далее.

Причины перфорации

Гайморова пазуха (верхнечелюстной синус) – это объёмная полость над верхней челюстью. С носом она соединена тонкой перегородкой, от зубов и рта отделена тонкой альвеолярной костью.

Обычно между корнями зуба и дном пазухи толщина слоя кости достигает 10 мм. Однако у некоторых пациентов кость значительно тоньше. Более того, у половины пациентов корни верхних жевательных зубов упираются в дно верхнечелюстной пазухи и образуют выбухания, покрытые тонкой слизистой тканью. Это не является патологией, но при удалении зуба или эндодонтическом лечении может привести к травмированию слизистой оболочки синуса.

Основные факторы, которые могут привести к «пробитию» пазухи:

  • анатомо-топографическое взаимоотношение зубных корней с дном верхнечелюстной пазухи;
  • истончение или полная резорбция костного слоя между верхушками корней и верхнечелюстным синусом вследствие развития патологических процессов;
  • неосторожный кюретаж лунки удалённой единицы;
  • травматическая экстракция зубов;
  • установка зубных имплантов и синус-лифтинг.

Классификация перфораций верхнечелюстной пазухи

Ороантральные свищи различают по:

1. Диаметру:

  • малые – до 0.5 см;
  • средние – 0.5-0.7 см;
  • большие – от 0.7 см.

2. Форме сообщения:

  • круглые,
  • овальные,
  • точечные,
  • щелевидные,
  • неправильной формы.

3. Срокам течения:

  • острые – диагностированные сразу после образования в результате стоматологической процедуры;
  • хронические – диагностированные спустя несколько дней после лечения.

4. Локализации:

  • со стороны нёба,
  • в альвеолярном отростке,
  • в преддверии полости рта.

Перфорация гайморовой пазухи после удаления зуба

Почти все диагностированные случаи ороантрального свища верхнечелюстной пазухи случаются именно при экстракции верхних боковых моляров. Чаще патология возникает у больных с анатомическим взаимоотношением корней зубов с дном пазухи. Поэтому, если таким пациентам удалять зуб по стандартному протоколу, вероятность перфорации с последующим развитием осложнений возрастает.

стоматолог удаляет пациентке зуб

Избежать последствий поможет правильное планирование экстракции зуба на компьютерном томографе, тщательный анализ КТ-снимка и применение щадящих методов экстракции единицы. Если перфорации не удалось избежать, необходимо оперативное микрохирургическое закрытие ороантрального сообщения в стерильных условиях, чтобы не допустить развития воспаления.

Если своевременно не закрыть соустье после удаления зуба, самостоятельно перфорация может никогда не зарасти. Лунка затянется и заживёт, но костная ткань между пазухой и ртом не восстановится, так как десна быстрее заполнит свободное место и кость просто не успеет заполнить дефект.

Как часто возникает данная проблема?

Согласно исследованию Токийского университета, перфорация гайморовой пазухи чаще возникает у мужчин в возрасте 30+ лет при экстракции верхнего первого моляра (шестого зуба)
Главный врач, Стоматолог-имплантолог, стоматолог-ортопед, стаж 16 лет,
Корякин Артём Сергеевич

Перфорация при синус-лифтинге

Синус-лифтинг – операция, которая проводится перед установкой дентальных имплантатов при недостатке объёма кости для их вживления на верхней челюсти. Метод отличается от остальных видов костной пластики тем, что вмешательство проводится в области гайморовых пазух для формирования места для вживления импланта.

Процедура проводится с целью исключить:

  • расшатывание, смещение титанового импланта;
  • миграцию имплантата в верхнечелюстную пазуху;
  • отторжение зубного имплантата.

Но несмотря на это, сам синус-лифтинг может стать причиной перфорации. В ходе операции оболочку пазухи (мембрану Шнайдера) отделяют от надкостницы и приподнимают, чтобы освободить пространство для костного материала. Как раз в процессе закладки остеопластического материала есть риск перфорации гайморовой полости.

наращивание костной ткани в верхней челюсти

Травмирование верхнечелюстного синуса в процессе наращивания костной ткани на верхней челюсти часто возникает, если:

  • на этапе подготовки доктор плохо исследовал челюстно-лицевой аппарат пациента,
  • проводится закрытый синус-лифтинг и у врача ограничено пространство для манипуляций в оперируемой области,
  • костную ткань наращивали по устаревшим технологиям,
  • у больного с рождения объёмные и тонкостенные пазухи.

Если при синус-лифтинге произошла перфорация пазухи, нужно закрыть отверстие путём микрохирургических манипуляций. В худшем случае гайморова полость может воспалиться, инфицироваться. Меры лечения зависят от диаметра перфорации:

  • До 2 мм. Повреждённая слизистая зарастает самостоятельно, без хирургического вмешательства.
  • 2-4 мм. Самостоятельное зарастание невозможно. Для профилактики инфицирования можно ограничится немедленным хирургическим закрытием отверстия. Наращивание кости можно продолжать без наложения швов.
  • Больше 4 мм. Если во время наращивания кости возникла значительная перфорация, процедуру необходимо перенести до полного зарастания пазухи.

Перфорация при имплантации зубов

Причины перфорации дна гайморовой полости при установке зубного имплантата:

  • неправильная диагностика и оценка объёма челюстной кости,
  • вживление слишком длинного имплантата,
  • ошибки врача на этапе остеопластики.

Имплантат может «уйти» в верхнечелюстную пазуху в следующих случаях:

  • В процессе его вживления, если имплантолог нарушил технологию синус-лифтинга, приложил чрезмерную силу при вкручивании имплантата в подготовленное ложе или установил его в неправильной позиции.
  • После операции на этапе приживления импланта, если была нарушена его остеоинтеграция в кости вследствие воспаления, инфицирования кости.
  • После фиксации коронки, если к протезированию приступили до полного приживления импланта или на него оказывались высокие жевательные нагрузки.
установка имлпанта близко к верхнечелюстной пазухе

Порядок действий в случае перфорации гайморовой пазухи вследствие имплантации:

  • Врач обнаружил пробитие пазухи во время процедуры. Необходимо предотвратить кровотечение, санировать повреждённую область, наложить швы и закрыть её защитной мембраной. Продолжать операцию или нет – зависит от степени повреждения верхнечелюстного синуса и реакции травмированных тканей на принятые меры.
  • Зубной имплантат провалился в пазуху и находился там до тех пор, пока воспаление стало хроническим. Хирург извлекает титановый стержень, вскрывает верхнечелюстной синус и удаляет мёртвые ткани. Больному прописывают противовоспалительную терапию.
  • Рентген показывает, что часть имплантата расположена в полости синуса, но слизистая не травмирована. Пациент не нуждается в лечении, так как ему ничего не угрожает.

Перфорация после эндодонтического лечения

Осложнение, возникающее вследствие разрушения костной ткани при воздействии стоматологического бора в канале корня зуба. Риск травмирования слизистой оболочки при эндодонтическом лечении верхних боковых зубов обусловлен следующими факторами:

  • Анатомически тонкая кость. У некоторых пациентов толщина кости не более 1 мм, зубные корни расположены в области пазухи, но не травмируют слизистую.
  • Лечение единиц с воспалениями на верхушке корня. Периодонтит и киста разрушают, истончают костную ткань вокруг верхушки зуба.
  • Чрезмерные усилия эндодонтиста. Если не рассчитать силы при манипуляциях в канале зубного корня, можно повредить его, а также дно верхнечелюстного синуса.
эндодонтист прочищает канал зубного корня

Предупредить перфорацию при эндодонтическом лечении помогут:

  • Предварительная диагностика. Поможет эндодонтисту выявить состояние перегородки синуса, её толщину и размеры, а также размещение корней зубов. В противном случае при прохождении каналов возможен провал обломков инструмента или пломбировочного материала. Если это произошло, важно оперативно, безотлагательно извлечь инородное тело, иначе есть угроза развития инфекции и воспаления тканей.
  • Аккуратные манипуляции. Корневые каналы очень тонкие, часто извилистые, поэтому работа с ними требует от доктора контроля каждого действия. Врачу нужно верно подобрать свёрла и технологию работы с ними, а также обеспечить себе удобный обзор для проведения процедуры.
  • Опыт врача. По результатам диагностики эндодонтист должен выбрать вариант лечения, подходящий пациенту.

Как в наших клиниках подходят к вопросу лечения

В стоматологической клинике «Менделеев» работают имплантологи и хирурги со стажем от 15 до 22 лет. Перед лечением проводим тщательную диагностику пациента при помощи компьютерного томографа. Это позволяет подобрать безопасный и наиболее эффективный метод лечения.

При эндодонтической терапии, имплантации зубов и других хирургических или терапевтических вмешательствах используем стоматологический микроскоп. Его многократное увеличение помогает врачу безошибочно контролировать ход лечения и нивелировать риск развития постоперационных осложнений.
Главный врач, Стоматолог-имплантолог, стоматолог-ортопед, стаж 16 лет,
Корякин Артём Сергеевич

Симптомы перфорации пазухи

Ороантральные соустья, выявленные сразу Застарелые перфорации
Прохождение воздуха с характерным свистом через отверстие в лунке Продолжительные ноющие боли в верхней части щеки (иррадиируют в область глаза, виска)
Пенистое кровотечение с пузырьками из лунки, кровоподтёки из соответствующего носового хода Заложенность носа со стороны перфорации
Гнусавый, назальный голос Выделения крови и гноя из ноздри и ороантрального свища
Провал эндодонтического инструмента в пустоту Отёчность щеки со стороны ороантрального сообщения
Припухлость в области средней трети лица с поражённой стороны
Попадание жидкости изо рта в нос
Повышенная температура тела
Нарушения обоняния
Боли при постукивании под глазом, в области носа
Невозможность нормально раскрыть рот
Чувство распирания/давления в области поражённой пазухи

Осложнения перфорации гайморовых пазух

Если вовремя не лечить ороантральный свищ верхнечелюстной полости, могут развиться серьёзные осложнения:

  • Одонтогенный гайморит. Воспаление слизистых тканей пазухи вследствие проникновения в них патогенной микрофлоры из ротовой полости через ороантральное соустье. Основные симптомы заболевания – заложенность носа с гнойно-серозными выделениями, мучительные боли головы, усиливающиеся при наклоне головы из носа.
  • Периостит челюсти (флюс). Острое или хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти. Сопровождается отёчностью околочелюстных мягких тканей, болями с распространением в область уха, виска, глаз, и ухудшением общего самочувствия (слабость, температура, головные боли, проблемы со сном).
  • Остеомиелит челюсти. Гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется инфицированием и деструктивными изменениями челюстной кости, приводящим к остеонекрозу. Симптомы патологии: резкий подъём температуры, озноб, общая слабость, нарушение аппетита и сна.
  • Менингит. Инфекционное воспаление оболочек (соединительнотканных плёнчатых образований), покрывающих головной и спинной мозг. Заболевание характеризуется лихорадкой, усиленной головной болью, общим недомоганием, прозрачными или белесоватыми выделениями из носа.

К другим осложнениям также относятся:

  • утрата соседних здоровых зубов,
  • заражение крови,
  • энцефалит.

Диагностика

Перфорацию важно распознать своевременно. Оперативные меры помогут предупредить воспаление верхнечелюстного синуса и устранить ороантральное соустье.

стоматолог показывает на снимке проблему пациенту

Быстро диагностировать перфорацию при удалении зуба поможет следующий приём: врач зажимает пальцами нос пациента и предлагает ему осторожно выдохнуть. Если дефект есть, то через него в полость рта попадёт воздух с пенистой кровью, сопровождаясь характерным звуком. Если края перфорированной слизистой оболочки синуса успели склеиться, симптом может не наблюдаться.

Совет врача

Описанный метод можно назвать профилактическим, так как вместе с воздухом из полости синуса удаляются кровяные сгустки, исключая их загнивание с дальнейшим инфицированием.

Пропускать воздух в обратном направлении, то есть изо рта в синус, путём надувания щёк запрещено. Вместе с воздухом и слюной из ротовой полости в пазуху могут проникнуть патогенные бактерии, вызвав воспаление.
Главный врач, Стоматолог-имплантолог, стоматолог-ортопед, стаж 16 лет,
Корякин Артём Сергеевич

Выявить осмотром «пробитие» дна пазухи через лунку удалённого зуба можно лишь при значительном дефекте, если лунка зияет, в ней нет кровяного сгустка.

Другие методы диагностики:

  • Зондирование лунки. Для обнаружения патологии врач вводит в предполагаемое место перфорации тонкий зонд. Если пазуха пробита, зонд свободно проходит в её полость.
  • Конусно-лучевая компьютерная томография. Создаёт 3D-снимок высокого разрешения, где чётко видно состояние синуса, наличие в нём инородных тел, локализацию дефекта. КЛКТ детально визуализирует патологические изменения, позволяет планировать лечение.
  • Рентгенография. Точно отражает расположение имплантов, пломбировочного материала в канале зуба. Помогает выявить в пазухе кровяные скопления, остатки пломбировочного материала, осколки зубных корней или импланта.

Лечение повреждения верхнечелюстной пазухи

В клинике Менделеев выбираем тот метод лечения, который подходит конкретно под ваш клинический случай.

врач-стоматолог рассматривает снимок верхней челюсти

Консервативное лечение (безоперационное). Метод применим только при немедленном выявлении ороантрального сообщения. Если соустье образовалось при экстракции зуба, необходимо принять меры для формирования в лунке кровяного сгустка. В неё закладывают йодоморфный тампон или крепят швами альвеолярную повязку с кровоостанавливающим, антисептическим средством на 5-7 дней. Рану также можно закрыть тканевым или фибриновым клеем/плёнкой.

Врач назначает пациенту курс медикаментозной терапии (антибиотики, антигистаминные препараты, сосудосуживающие носовые капли), чтобы снизить риск инфицирования. В течение первых 7 дней больному не рекомендуется сморкаться, кашлять и чихать.

Хирургическая терапия. Показана для несвоевременно выявленных перфораций, ороантральных сообщений диаметром более 5 мм, при наличии в пазухе инородных тел, омертвевших тканей. Операция проводится под местным наркозом и в зависимости от сложности случая подразумевает:

  • гайморотомию (вскрытие гайморовой полости);
  • удаление инфицированных тканей и посторонних предметов (отломков эндодонтического инструмента, зубных корней и т.д);
  • промывание антисептиками;
  • пластику ороантрального соустья.

Пластика с помощью щёчно-десневого лоскута. Над лункой удалённого зуба вырезают лоскут (аутотрансплантат) трапециевидной формы. Для лучшей мобилизации в область перфорации лоскут отсекают от надкостницы. Далее его перемещают в область нёба и подшивают.

Недостатки метода:

  • Приживление аутотрансплантата на новом месте удаётся не всегда.
  • Даже в случае успешной биоинтеграции лоскут обеспечивает лишь мягкотканное восстановление в области ороантрального свища.
  • Постоянное натяжение лоскута нарушает его кровоснабжение.
  • Сильная травматичность тканей из-за широкого разреза и отделения от надкостницы.
  • После приживления лоскута на слизистой остаётся складка, которая может стать противопоказанием к съёмному протезированию.
  • После операции возможны продолжительные парестезии в области средней зоны лица.

Пластика послойным нёбным лоскутом. Обычно применяется при перфорациях в области 5 и 6 зубов.

Суть метода:

  • с нёбной стороны над отсутствующим зубом выкраивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, перемещают его в область ороантрального сообщения и пришивают;
  • на участке неба, где обнажилась кость, для её заживления устанавливается защитная пластина.

Недостаток метода: малая мобильность лоскута затрудняет герметичность закрытия перфорации в области 7 и 8 зубов, что повышает риск рецидива (соустье может повторно открыться).

Радикальная гайморотомия. К ней прибегают в запущенных случаях, например, когда вследствие застарелой перфорации развился одонтогенный синусит (гайморит).

Технология лечения:

  • создаётся доступ к гайморовой пазухе;
  • устанавливается дренаж для выведения экссудата и прочего содержимого из пазухи;
  • полость санируется и ушивается (если доступ был создан разрезом).

Недостатки метода:

  • высокая травматичность;
  • продолжительная реабилитация;
  • необходимость наблюдения в стационаре до 14 дней;
  • болезненность, отёчность, нарушение обоняния и онемение части лица в первые дни после процедуры.

Может ли перфорация гайморовой пазухи пройти сама?

Пробитое дно синуса может зарасти самостоятельно, если за время приживления полость не инфицировалась, а диаметр отверстия не более 2-5 мм.

По данным исследования, из 77 случаев 30 перфораций (39%) закрылись самостоятельно, 43 случая (55,8%) лечились консервативным методом, в 4 применяли радикальную гайморотомию (вскрывалась пазуха), в 7 – соустье закрывали лоскутом. Ни одного случая рецидива.
Главный врач, Стоматолог-имплантолог, стоматолог-ортопед, стаж 16 лет,
Корякин Артём Сергеевич

Прогноз

Благоприятный прогноз: при своевременной диагностике патологии и полноценном лечении больного.

Неблагоприятный: если у пациента есть сопутствующие заболевания, наблюдается снижение иммунитета, организм плохо борется с недугом.

Если из-за неадекватного лечения у пациента случился рецидив или обнаружилось ранее не диагностированное соустье, высок риск осложнений. Обычно требуется продолжительное лечение.

женщина на приёме у стоматолога

Профилактика

Избежать перфорации гайморового синуса и других вытекающих осложнений помогут простые профилактические мероприятия:

  • тщательная диагностика и правильная оценка анатомических особенностей пациента до и после стоматологической процедуры,
  • чёткое следование протоколу хирургического вмешательства,
  • динамическое наблюдение больного в течение всего периода реабилитации для предупреждения рецидивов.
Спасибо за внимание и будьте здоровы!
Автор статьи
Главный врач, Стоматолог-имплантолог, стоматолог-ортопед Корякин Артём Сергеевич
Ближайшие филиалы стоматологии
Отзывы о стоматологии
и репутация