Перфорация верхнечелюстной пазухи

Причины перфорации

Гайморова пазуха (верхнечелюстной синус) – это объёмная полость над верхней челюстью. С носом она соединена тонкой перегородкой, от зубов и рта отделена тонкой альвеолярной костью.

Обычно между корнями зуба и дном пазухи толщина слоя кости достигает 10 мм. Однако у некоторых пациентов кость значительно тоньше. Более того, у половины пациентов корни верхних жевательных зубов упираются в дно верхнечелюстной пазухи и образуют выбухания, покрытые тонкой слизистой тканью. Это не является патологией, но при удалении зуба или эндодонтическом лечении может привести к травмированию слизистой оболочки синуса.

Основные факторы, которые могут привести к «пробитию» пазухи:

• анатомо-топографическое взаимоотношение зубных корней с дном верхнечелюстной пазухи;
• истончение или полная резорбция костного слоя между верхушками корней и верхнечелюстным синусом вследствие развития патологических процессов;
• неосторожный кюретаж лунки удалённой единицы;
• травматическая экстракция зубов;
• установка зубных имплантов и синус-лифтинг.

Классификация перфораций верхнечелюстной пазухи

Ороантральные свищи различают по:

1. Диаметру:

• малые – до 0.5 см;
• средние – 0.5-0.7 см;
• большие – от 0.7 см.

2. Форме сообщения:

• круглые,
• овальные,
• точечные,
• щелевидные,
• неправильной формы.

3. Срокам течения:

• острые – диагностированные сразу после образования в результате стоматологической процедуры;
• хронические – диагностированные спустя несколько дней после лечения.

4. Локализации:

• со стороны нёба,
• в альвеолярном отростке,
• в преддверии полости рта.

Перфорация гайморовой пазухи после удаления зуба

Почти все диагностированные случаи ороантрального свища верхнечелюстной пазухи случаются именно при экстракции верхних боковых моляров. Чаще патология возникает у больных с анатомическим взаимоотношением корней зубов с дном пазухи. Поэтому, если таким пациентам удалять зуб по стандартному протоколу, вероятность перфорации с последующим развитием осложнений возрастает.

Избежать последствий поможет правильное планирование экстракции зуба на компьютерном томографе, тщательный анализ КТ-снимка и применение щадящих методов экстракции единицы. Если перфорации не удалось избежать, необходимо оперативное микрохирургическое закрытие ороантрального сообщения в стерильных условиях, чтобы не допустить развития воспаления.

Если своевременно не закрыть соустье после удаления зуба, самостоятельно перфорация может никогда не зарасти. Лунка затянется и заживёт, но костная ткань между пазухой и ртом не восстановится, так как десна быстрее заполнит свободное место и кость просто не успеет заполнить дефект.

Перфорация при синус-лифтинге

Синус-лифтинг – операция, которая проводится перед установкой дентальных имплантатов при недостатке объёма кости для их вживления на верхней челюсти. Метод отличается от остальных видов костной пластики тем, что вмешательство проводится в области гайморовых пазух для формирования места для вживления импланта.

Процедура проводится с целью исключить:

• расшатывание, смещение титанового импланта;
• миграцию имплантата в верхнечелюстную пазуху;
• отторжение зубного имплантата.

Но несмотря на это, сам синус-лифтинг может стать причиной перфорации. В ходе операции оболочку пазухи (мембрану Шнайдера) отделяют от надкостницы и приподнимают, чтобы освободить пространство для костного материала. Как раз в процессе закладки остеопластического материала есть риск перфорации гайморовой полости.

Травмирование верхнечелюстного синуса в процессе наращивания костной ткани на верхней челюсти часто возникает, если:

• на этапе подготовки доктор плохо исследовал челюстно-лицевой аппарат пациента,
• проводится закрытый синус-лифтинг и у врача ограничено пространство для манипуляций в оперируемой области,
• костную ткань наращивали по устаревшим технологиям,
• у больного с рождения объёмные и тонкостенные пазухи.

Если при синус-лифтинге произошла перфорация пазухи, нужно закрыть отверстие путём микрохирургических манипуляций. В худшем случае гайморова полость может воспалиться, инфицироваться. Меры лечения зависят от диаметра перфорации:

• До 2 мм. Повреждённая слизистая зарастает самостоятельно, без хирургического вмешательства.
• 2-4 мм. Самостоятельное зарастание невозможно. Для профилактики инфицирования можно ограничится немедленным хирургическим закрытием отверстия. Наращивание кости можно продолжать без наложения швов.
• Больше 4 мм. Если во время наращивания кости возникла значительная перфорация, процедуру необходимо перенести до полного зарастания пазухи.

Перфорация при имплантации зубов

Причины перфорации дна гайморовой полости при установке зубного имплантата:

• неправильная диагностика и оценка объёма челюстной кости,
• вживление слишком длинного имплантата,
• ошибки врача на этапе остеопластики.

Имплантат может «уйти» в верхнечелюстную пазуху в следующих случаях:

• В процессе его вживления, если имплантолог нарушил технологию синус-лифтинга, приложил чрезмерную силу при вкручивании имплантата в подготовленное ложе или установил его в неправильной позиции.
• После операции на этапе приживления импланта, если была нарушена его остеоинтеграция в кости вследствие воспаления, инфицирования кости.
• После фиксации коронки, если к протезированию приступили до полного приживления импланта или на него оказывались высокие жевательные нагрузки.

Порядок действий в случае перфорации гайморовой пазухи вследствие имплантации:

• Врач обнаружил пробитие пазухи во время процедуры. Необходимо предотвратить кровотечение, санировать повреждённую область, наложить швы и закрыть её защитной мембраной. Продолжать операцию или нет – зависит от степени повреждения верхнечелюстного синуса и реакции травмированных тканей на принятые меры.
• Зубной имплантат провалился в пазуху и находился там до тех пор, пока воспаление стало хроническим. Хирург извлекает титановый стержень, вскрывает верхнечелюстной синус и удаляет мёртвые ткани. Больному прописывают противовоспалительную терапию.
• Рентген показывает, что часть имплантата расположена в полости синуса, но слизистая не травмирована. Пациент не нуждается в лечении, так как ему ничего не угрожает.

Перфорация после эндодонтического лечения

Осложнение, возникающее вследствие разрушения костной ткани при воздействии стоматологического бора в канале корня зуба. Риск травмирования слизистой оболочки при эндодонтическом лечении верхних боковых зубов обусловлен следующими факторами:

• Анатомически тонкая кость. У некоторых пациентов толщина кости не более 1 мм, зубные корни расположены в области пазухи, но не травмируют слизистую.
• Лечение единиц с воспалениями на верхушке корня. Периодонтит и киста разрушают, истончают костную ткань вокруг верхушки зуба.
• Чрезмерные усилия эндодонтиста. Если не рассчитать силы при манипуляциях в канале зубного корня, можно повредить его, а также дно верхнечелюстного синуса.

Предупредить перфорацию при эндодонтическом лечении помогут:

• Предварительная диагностика. Поможет эндодонтисту выявить состояние перегородки синуса, её толщину и размеры, а также размещение корней зубов. В противном случае при прохождении каналов возможен провал обломков инструмента или пломбировочного материала. Если это произошло, важно оперативно, безотлагательно извлечь инородное тело, иначе есть угроза развития инфекции и воспаления тканей.
• Аккуратные манипуляции. Корневые каналы очень тонкие, часто извилистые, поэтому работа с ними требует от доктора контроля каждого действия. Врачу нужно верно подобрать свёрла и технологию работы с ними, а также обеспечить себе удобный обзор для проведения процедуры.
• Опыт врача. По результатам диагностики эндодонтист должен выбрать вариант лечения, подходящий пациенту.

Симптомы перфорации пазухи

Осложнения перфорации гайморовых пазух

Если вовремя не лечить ороантральный свищ верхнечелюстной полости, могут развиться серьёзные осложнения:

• Одонтогенный гайморит. Воспаление слизистых тканей пазухи вследствие проникновения в них патогенной микрофлоры из ротовой полости через ороантральное соустье. Основные симптомы заболевания – заложенность носа с гнойно-серозными выделениями, мучительные боли головы, усиливающиеся при наклоне головы из носа.
• Периостит челюсти (флюс). Острое или хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти. Сопровождается отёчностью околочелюстных мягких тканей, болями с распространением в область уха, виска, глаз, и ухудшением общего самочувствия (слабость, температура, головные боли, проблемы со сном).
• Остеомиелит челюсти. Гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется инфицированием и деструктивными изменениями челюстной кости, приводящим к остеонекрозу. Симптомы патологии: резкий подъём температуры, озноб, общая слабость, нарушение аппетита и сна.
• Менингит. Инфекционное воспаление оболочек (соединительнотканных плёнчатых образований), покрывающих головной и спинной мозг. Заболевание характеризуется лихорадкой, усиленной головной болью, общим недомоганием, прозрачными или белесоватыми выделениями из носа.

К другим осложнениям также относятся:

• утрата соседних здоровых зубов,
• заражение крови,
• энцефалит.

Диагностика

Перфорацию важно распознать своевременно. Оперативные меры помогут предупредить воспаление верхнечелюстного синуса и устранить ороантральное соустье.

Быстро диагностировать перфорацию при удалении зуба поможет следующий приём: врач зажимает пальцами нос пациента и предлагает ему осторожно выдохнуть. Если дефект есть, то через него в полость рта попадёт воздух с пенистой кровью, сопровождаясь характерным звуком. Если края перфорированной слизистой оболочки синуса успели склеиться, симптом может не наблюдаться.

Выявить осмотром «пробитие» дна пазухи через лунку удалённого зуба можно лишь при значительном дефекте, если лунка зияет, в ней нет кровяного сгустка.

Другие методы диагностики:

• Зондирование лунки. Для обнаружения патологии врач вводит в предполагаемое место перфорации тонкий зонд. Если пазуха пробита, зонд свободно проходит в её полость.
• Конусно-лучевая компьютерная томография. Создаёт 3D-снимок высокого разрешения, где чётко видно состояние синуса, наличие в нём инородных тел, локализацию дефекта. КЛКТ детально визуализирует патологические изменения, позволяет планировать лечение.
• Рентгенография. Точно отражает расположение имплантов, пломбировочного материала в канале зуба. Помогает выявить в пазухе кровяные скопления, остатки пломбировочного материала, осколки зубных корней или импланта.

Лечение повреждения верхнечелюстной пазухи

В клинике Менделеев выбираем тот метод лечения, который подходит конкретно под ваш клинический случай.

Консервативное лечение (безоперационное). Метод применим только при немедленном выявлении ороантрального сообщения. Если соустье образовалось при экстракции зуба, необходимо принять меры для формирования в лунке кровяного сгустка. В неё закладывают йодоморфный тампон или крепят швами альвеолярную повязку с кровоостанавливающим, антисептическим средством на 5-7 дней. Рану также можно закрыть тканевым или фибриновым клеем/плёнкой.

Врач назначает пациенту курс медикаментозной терапии (антибиотики, антигистаминные препараты, сосудосуживающие носовые капли), чтобы снизить риск инфицирования. В течение первых 7 дней больному не рекомендуется сморкаться, кашлять и чихать.

Хирургическая терапия. Показана для несвоевременно выявленных перфораций, ороантральных сообщений диаметром более 5 мм, при наличии в пазухе инородных тел, омертвевших тканей. Операция проводится под местным наркозом и в зависимости от сложности случая подразумевает:

• гайморотомию (вскрытие гайморовой полости);
• удаление инфицированных тканей и посторонних предметов (отломков эндодонтического инструмента, зубных корней и т.д);
• промывание антисептиками;
• пластику ороантрального соустья.

Пластика с помощью щёчно-десневого лоскута. Над лункой удалённого зуба вырезают лоскут (аутотрансплантат) трапециевидной формы. Для лучшей мобилизации в область перфорации лоскут отсекают от надкостницы. Далее его перемещают в область нёба и подшивают.

Недостатки метода:

• Приживление аутотрансплантата на новом месте удаётся не всегда.
• Даже в случае успешной биоинтеграции лоскут обеспечивает лишь мягкотканное восстановление в области ороантрального свища.
• Постоянное натяжение лоскута нарушает его кровоснабжение.
• Сильная травматичность тканей из-за широкого разреза и отделения от надкостницы.
• После приживления лоскута на слизистой остаётся складка, которая может стать противопоказанием к съёмному протезированию.
• После операции возможны продолжительные парестезии в области средней зоны лица.

Пластика послойным нёбным лоскутом. Обычно применяется при перфорациях в области 5 и 6 зубов.

Суть метода:

• с нёбной стороны над отсутствующим зубом выкраивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, перемещают его в область ороантрального сообщения и пришивают;
• на участке неба, где обнажилась кость, для её заживления устанавливается защитная пластина.

Недостаток метода: малая мобильность лоскута затрудняет герметичность закрытия перфорации в области 7 и 8 зубов, что повышает риск рецидива (соустье может повторно открыться).

Радикальная гайморотомия. К ней прибегают в запущенных случаях, например, когда вследствие застарелой перфорации развился одонтогенный синусит (гайморит).

Технология лечения:

• создаётся доступ к гайморовой пазухе;
• устанавливается дренаж для выведения экссудата и прочего содержимого из пазухи;
• полость санируется и ушивается (если доступ был создан разрезом).

Недостатки метода:

• высокая травматичность;
• продолжительная реабилитация;
• необходимость наблюдения в стационаре до 14 дней;
• болезненность, отёчность, нарушение обоняния и онемение части лица в первые дни после процедуры.

Прогноз

Благоприятный прогноз: при своевременной диагностике патологии и полноценном лечении больного.

Неблагоприятный: если у пациента есть сопутствующие заболевания, наблюдается снижение иммунитета, организм плохо борется с недугом.

Если из-за неадекватного лечения у пациента случился рецидив или обнаружилось ранее не диагностированное соустье, высок риск осложнений. Обычно требуется продолжительное лечение.

Профилактика

Избежать перфорации гайморового синуса и других вытекающих осложнений помогут простые профилактические мероприятия:

• тщательная диагностика и правильная оценка анатомических особенностей пациента до и после стоматологической процедуры,
• чёткое следование протоколу хирургического вмешательства,
• динамическое наблюдение больного в течение всего периода реабилитации для предупреждения рецидивов.