Альвеолит — симптомы, диагностика и лечение

Что это и как выглядит?

Альвеолит, сухая лунка (alveolitis) — воспаление альвеолярного отростка в области лунки зуба (в стоматологии называется альвеолой). Развивается в послеоперационный период, как осложнение после операции по удалению зуба. Впервые термин использовал доктор А.Е. Верлоцкий в 1960 году, как определение посттравматического инфицирования и воспаления альвеолы удаленного зуба, развивающиеся сроком от 3 до 7 дней.

Врачи описывают альвеолит так: «послеоперационная боль в месте удаления и вокруг него усиливается в течение трех дней после экстракции, сопровождается частичным или полным выпадением сгустка крови из альвеолярной впадины, возможен неприятный запах изо рта».

Как развивается альвеолит?

После удаления зуба стенки альвеолы обнажены. Врач следит, чтобы лунка была покрыта кровяным сгустком, который обеспечивает естественное заживление раны. Кровь защищает альвеолу от инфицирования из ротовой полости, пока на ране заживает слизистый эпителий. В нормальных условиях регенерация лунки занимает до 40 дней:

• Первый этап — грануляция. На 3-4 день после операции из кровяного сгустка формируется молодая соединительная ткань. Через 2 недели грануляционная ткань полностью покрывает дно и стенки лунки.
• На 30-45 день после удаления лунка зуба заполняется губчатой тканью с мелкими ячейками. Через 3-4 месяца костная ткань и слизистая альвеолы восстановлены.

Альвеолит ускоряет процесс фибринолиза — растворение сгустков крови и тромбов. Сгусток может разлагаться после травматичного удаления или под действием бактерий. В сухой лунке скапливаются частицы пищи, а бактериальная пленка замедляет заживление. Стенки лунки остаются сухими, на них не образуются остеоидные балочки, которые образуют волокна новой костной ткани.

Причины развития альвеолита

Главная причина альвеолита — нарушение естественного восстановления тканей в альвеоле. Врачи выделяют следующие факторы риска развития альвеолита:

• Хирургическая травма (особенно при удалении нижних восьмерок). При сложном извлечении зуба врач может задеть стенку альвеолы, что приводит к сдавлению сосудов, нарушению восстановления ткани.
• Возраст пациента. Как правило, альвеолярный остит развивается у 45% пациентов старше 50 лет. Обусловлено слабым иммунитетом, снижением сопротивляемости болезням, медленным затягиванием ран.
• Курение. Увеличивает риск развития осложнения в 5 раз. Альвеола загрязняется, высыхает от микроожога слизистой. Никотин сужает мелкие кровеносные сосуды, замедляя образование сгустка крови.
• Место извлечения. Сухая лунка чаще возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Нижняя челюсть хуже снабжается кровью, лунки моляров или премоляров быстрее забиваются остатками еды, чем на верхней челюсти.
• Инфекция в полости рта. Причиной может быть невылеченный гингивит или периодонтит, инфекционные заболевания, наличие в осколка корня в лунке удаленного зуба.
• Сахарный диабет. Осложняет заживление раны, у больных альвеолит протекает с выраженным воспалительным процессом.
• Заболевания, нарушающие свертываемость крови (гемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха). А также прием противосвертывающих препаратов от образования тромбов.
• Анестезия с вазоконстриктором. Ряд врачей считает, что сосудосуживающие препараты в сочетании с местным анестетиком приводят к спазму сосудов, который осложняет образование кровяного сгустка.
• Несоблюдение послеоперационных рекомендаций стоматолога-хирурга. Полоскание рта, жевание на участке удаленного зуба, неаккуратная очистка зубов может травмировать кровяной сгусток.

Патогенная микрофлора

Врачи определили виды микроорганизмов, которые вызывают воспаление лунки — это условно-патогенные бактерии. Согласно исследованиям, в большинстве случаев альвеолит возникает из-за Streptococcus Staphylococcus, Actinomyces viscosus. Эти микроорганизмы развивают альвеолит, задерживая заживление лунки. Реже из-за Candida, Enterococcus, Escherichia. Бактерии проникают в рану из некупированных очагов. Перикоронит и другие заболевания пародонта осложняют течение болезни.

Симптомы и признаки

Жалобы пациентов:

• Тупая, ноющая, пульсирующая боль. Пациенты отмечают умеренный дискомфорт в течение 24 часов. Луночковая боль начинается на 2-4 день после операции, может продолжаться всю ночь, а без лечения длится от 5 до 10 дней. Пульсирующая боль распространяется в челюсть, ухо, шею. Безрецептурные обезболивающие препараты плохо справляются.
• Неприятный привкус и внутриротовой галитоз (запах во рту). Частицы пищи ферментируются бактериями, образуют токсины или антигены, которые раздражают кость, вызывают боль в челюсти.
• Нарушение общего самочувствия, болезненное открывание рта, неудобно глотать (в основном после экстракции моляров нижней челюсти)
• Повышение температуры тела до 38 ºC, слабость или недомогание.
• Боль при открытии рта или глотании (удален зуб мудрости или второй моляр).

Видимые симптомы альвеолита при осмотре:

• Заметно оголение альвеолярной кости в лунке удаленного зуба, кровяной сгусток распался или отсутствует. Заметны пищевые остатки.
• Грязно-серый налет, появляется гнойное воспаление с неприятным гнилостным запахом изо рта.
• На 2-3 день воспаляется десна вокруг лунки, появляется отек. Прикосновение к слизистой на переходной складке десны болезненно.
• Лимфатические узлы на шее и челюсти увеличены.

Опасность невылеченного альвеолярного остеита

Своевременное лечение альвеолита способствует выздоровлению через 5-7 дней. Воспаление сходит на 10 день, а через 2 недели исчезает отек и альвеола покрывается слизистой оболочкой. Дальнейшее заживление проходит, как при отсутствии осложнений.

Затягивать с лечением опасно, потому что на фоне альвеолярного остита развиваются другие осложнения и новые заболевания. Например, при гнойно-некротическом осложнении боль и воспаления не прекращаются. При этом альвеолит принимает тяжелую форму — остеомиелит зубной альвеолы. В этом случае лечение затянется — луночковая боль лечится антибиотиками сроком до 6 недель, а при сильном разрушении кости может потребоваться ее наращивание (остеопластика длится от 3-4 месяцев).

Осложнения альвеолита после удаления зуба

Последствия невылеченной сухой лунки:

• разрушение мягких тканей десны, инфицирование через кровеносные сосуды приводит к сепсису, слабости и заболеванию других органов;
• воспаление гайморовой пазухи носа — инфекция из лунок удаленных премоляров переходит через сообщение с челюстью, развивается верхнечелюстной синусит или гайморит;
• распространение гноя в мягких тканях провоцирует образование периодонтального гнойника или абсцесса десны;
• скопление гноя в надкостнице вызывает острый периостит, а при поражении челюсти развивается одонтогенный остеомиелит.

Классификация и стадии развития болезненного альвеолита

Клинико-анатомическая классификация альвеолита челюстей:

• Острая стадия. Альвеола зуба пуста или с инфицированным сгустком. На рентгене определяется перелом краев альвеолы.
  • Острый серозный альвеолит развивается на 2-3 день и продолжается 7-12 дней. Характерны сильные непроизвольные боли. Лунка пустая, тромб отошел или распался, поэтому альвеола наполнена остатками пищи, воспалена и отечна. Пациент жалуется на болевые ощущения во время жевания.
  • Гнойно-некротическая форма. Начинается на 3-4 день после извлечения корня, длится до 10 дней. В этот период температура тела держится около 37,5-38 °С. Лицо бледнеет, щека отекает, увеличиваются лимфоузлы. Больно открывать рот или касаться десны у лунки. Вместо кровяного сгустка в альвеоле, скапливаются гнойные массы, слизистая покрыта серым налетом, появляется гнилостный запах.
• Подострая стадия. Общее состояние пациента улучшается. В лунке разрастается грануляционная ткань. На рентгене показан мраморный рисунок кости (размытая структура между молодой и здоровой тканью).
• Хроническая стадия. Дискомфорт незначителен, боль уменьшается, на десне может выйти гнойник со свищевым ходом, через который выходит гной.
  • Хронический остеомиелит лунки. Обнаруживается на 6-7 день. Боль распространяется по лицу, в виски или ухо. Жалобы пациента на температуру до 37,5 °С, слизистая оболочка синюшного цвета, болезненна при касании, из лунки выходит гной. При своевременном лечении гнойное воспаление купируется к концу третьей недели.
  • Гипертрофический альвеолит развивается через 2 недели после экстракции продолжается до 4 недель. Постоянные боли в челюсти (ноющие, режущие), усиливаются во время еды. Прикосновение к месту удаления вызывает кровотечение. Внутри альвеолы разрастаются гнилостные грануляции, покрытые мягким зубным налетом.

Амбулаторная диагностика

• Сбор анамнеза.
  

  Врач выяснит, на что жалуется пациент, когда начались болезненные симптомы, было ли начато лечение. Узнает, есть ли аллергии, острые или хронические заболевания. Проверяется соблюдение рекомендаций после удаления зуба, качество гигиенического ухода.

• Визуальное исследование, осмотр полости рта.
  

  Проверяется насколько отекла мягкая ткань в области лунки удаленного зуба. Прощупываются нижнечелюстные лимфоузлы, проводится пальпация соседних зубов. Оценивается болезненность при открытии рта, состояние зубного ряда.

• Рентгенологическое обследование.
  

  Дополнительный метод исследования позволяет определить, травмы соседних зубов или челюсти, осколков корней в альвеоле, повреждение нерва. Исследуются острые края лунки, дефекты альвеолярных стенок.

Лечение альвеолита

Лечение в клинике сводится к купированию воспаления, образованию и фиксации нового кровяного сгустка в альвеоле, нормализации общего состояния.

Этапы амбулаторного лечения

• Местная анестезия для обезболивания десны в области альвеолярного отростка.
• Антисептическая обработка лунки теплым раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина 0,06%, 1% раствор диоксидина). Лунку промывают шприцем с раствором под давлением, удаляют остатки еды и мягкий зубной налет. В гнойной стадии рану обрабатывают протеолитическими ферментами, чтобы расщепить некротизированную ткань, а затем повторно обрабатывают теплым раствором антисептика.
• Кюретаж (ревизия). Острую кюретажную ложку или кюрет аккуратно вводят в альвеолу, чтобы не травмировать стенки. Удаляют грануляционную ткань, остатки кровяного сгустка, осколки зубов, костные фрагменты альвеолярных стенок. Кюретаж не проводят на гнойной стадии заболевания, чтобы инфекция не перешла на костную ткань альвеолы.
• Повторная антисептическая обработка антисептиком.
• Введение гемостатической губки/турунды с йодоформом или гентамицином (Альвостаз или Альвожиль), чтобы защитить альвеолу от механического повреждения. Накладывают швы, сверху покрывают стерильным марлевым тампоном на 20-30 минут. При гнойной или хронической стадии врач назначает аппликации в области удаленного зуба мазью «Левомеколь», «Гиоксизон» или «Метрогил дента гель» по 10-15 минут на 3-4 раза в день в течение недели.
• После обработки и использования лекарства, на рану накладывают швы или покрывают марлевым тампоном. Тампон можно снять через 30 минут, а швы на 7-10 день.

Клинический пример лечения

Пациент обратился в хирургическое отделение стоматологической клиники «Менделеев» в Москве с жалобой на постоянную боль в месте удаленного 3 дня назад зуба. Диагноз — острый альвеолит. Врач собрал анамнез, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций выявлено не было. Пациенту предложили заполнить бланк с характеристикой боли, он отметил сильный дискомфорт.

На осмотре изменения симметрии лица не было, открывание рта безболезненно, лимфоузлы не были увеличены. В полости рта врач заметил покраснения слизистой без патологий. На десне в области лунки второго моляра выявили отеки, прикосновение вызывало боль, в альвеоле не было сгустка. Изменений челюстной кости на рентгенографических снимках не было.

Лечение лунки зуба. Альвеолу обработали раствором хлоргексидина 0,05%. Лунку заполнили лекарством (антибиотик на основе грамицидина C, преднизолона и бензокаина), для купирования воспаления и снятия боли.

Второй визит в клинику. Пациент отметил уменьшение болевого синдрома в течение 12 часов после лечения. Все еще беспокоил незначительный дискомфорт. Воспаление в области лунки сошло, десна стала розового цвета, альвеолу заполнили лекарством.

Визит на третий день. Жалоб не было, воспаление полностью купировалось, началось заживление лунки. Поставили диагноз — клиническое выздоровление.

Медикаментозное лечение

Врач назначает лекарственную терапию после осмотра, как местное или общее лечение на ранних стадиях заболевания. Виды препаратов для лечения альвеолита:

• Антибиотик широкого спектра.
  • полусинтетические пенициллиновые антибиотики (амоксициллин, ампициллин) или макролиды при неосложненной инфекции;
  • антигистаминные препараты, чтобы снять аллергию (димедрол, супрастин, диазолин);
  • кальций;
  • витамины (мультивитамины, витамин C по 2-3 г в день).
• Ферменты, чтобы промыть лунку. Назначают прием в комплексе с антибиотиком для усиления действия препарата на микрофлору. Оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.
• Антисептические средства для полосканий рта от бактерий или вирусов, к примеру, солевой раствор или хлоргексидин 0,1-0,2%, мирамистин 0,01% и другие. Применяются в течение 1-2 недель.
• Противомикробные препараты системного применения. Назначают при прогрессировании воспаления и в начальной стадии острого остеомиелита челюсти, а также при осложнениях после хирургического вмешательства.
• Нестероидные противовоспалительные (НПВС). Выписываются для противовоспалительного, жаропонижающего эффекта, снимают болевые симптомы. Применение — на 2-3 день после операции. Например, ибупрофен для человека 70 кг дозировка до 400 мг 4 раза в день.

Профилактика сухой лунки

Профилактические меры для пациента заключаются в соблюдении клинических рекомендаций врача:

• носить марлевый тампон в течение 20-30 минут после удаления проблемной единицы;
• не щупать лунку языком или пальцем, чтобы не разрушить структуру вторичного сгустка или лекарства;
• принимать назначенные препараты согласно дозировке;
• отказаться от полоскания рта, питья через соломину, сплевывания слюны (нарушается стабильность сгустка);
• стараться не есть твердую пищу;
• не принимать горячую ванну;
• отказ от курения и алкоголя, чтобы сгусток не растворился.

После удаления зуба очищайте мягкий налет с языка и зубного ряда, не касаясь лунки. Вместо полоскания, делайте антисептические ванночки. Посетите стоматолога-гигиениста для проведения профессиональной чистки ротовой полости.

Больше о профилактике в домашних условиях и контрольных визитах можно узнать на консультации в стоматологии «Менделеев».

Сведения об источниках информации:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5932271/ — исследование сухой лунки зуба, диагностика и методы клинического лечения от Национальной медицинской библиотеки США.
• https://www.msdmanuals.com/professional/dental-disorders/dental-emergencies/postextraction-problems — постэкстракционные проблемы и осложнения после удаления зубов.
• The management of dry socket/alveolar osteitis (Лечение сухого суставного/альвеолярного остеита) — доктор Denis Bowe, университет Бирмингема.
• Клинический протокол по диагностике и лечению воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области — Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов. Москва 2014 год.
• Клинические рекомендации и протоколы лечения при диагнозе Альвеолит — Стоматологическая ассоциация России 2018 год.